姓 名： |
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年
龄： |
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性 别： |
男
女
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为了更详细了解您的病情，请您明确回答以下问题，以便准确诊断，准确对症用药。 |
现病情 |
（无以下症状可以不写） |
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病史描述 |
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1、使用耳毒性药物：
链霉素
庆大霉素
其它耳毒性药物 |
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2、传染病史：
麻疹
腮腺炎
脑膜炎
感冒
脊髓灰质炎
肺炎
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3、其它病史：
高血压
心脏病
脑动脉硬
糖尿病
颈椎病
脑梗塞
脑溢血
脑萎缩
高血脂
血液粘稠
大脑供血不足
外伤 |
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4、噪音性：
长期在噪音环境中工作
突然受到强声刺激 |
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5、中耳疾病史：
左耳流脓
右耳流脓
左耳分泌性中耳炎
左耳手术
右耳手术
右耳分泌性中耳炎 |
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6、先天因素：
母亲怀孕期有无患病毒感染性疾病及使用耳毒性药物?
有
无
家庭里是否有和你同样的耳部疾病？
有
无
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7、情绪紧张、生气、劳累、肝肾虚等引起听力
突然下降 ：是
否
逐渐下降：是
否
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邮
编： |
(必填) |
通讯地址： |
(必填) |
电
话： |
(必填)(正确填写如：029 87452811) |
| 电子信箱: |
(必填) |
| 若有其它特殊病症，请在此补充说明： |
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